患者信息
*姓名
*年龄
*性别
男 女
有无过敏史
无 有
体重（kg）
药品信息
2.1怀疑用药信息
*药品名称
*生产厂家
批号
治疗疾病
2.2合并用药信息
否 是
不良反应信息
*不良反应表现
过程描述
不良反应发生时间
不良反应结束时间
不良反应结果
附件上传（药品照片、诊断书或其他相关材料）
点击上传
报告者信息
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*联系电话/邮箱
关联性评价
*内容
