患者信息
*姓名
*年龄
*性别
男 女
有无过敏史
无 有
原患疾病
体重(kg)
药品信息
2.1怀疑用药信息
*药品名称
*生产厂家
批号
治疗疾病
用药原因
2.2合并用药信息
否 是
不良反应信息
*不良反应表现
不良反应发生时间
不良反应结束时间
不良反应结果
采取的干预措施
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